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１　H・N・メディック(以下当院)は、人工透析専門医療機関として、慢性腎不全患者の生命維持のため恒久的治療(人工透析)を施す。そのため易感染性の状態にある患者が多く、感染症を併発した際には、重篤な状態となり生命が脅かされる場合も生ずることから、全ての患者に対し、安全かつ適切な医療を提供するために、院内感染を防止することを目的としてこの規程を定める。

２　全ての患者に対し、院内感染防止の基本である手指消毒を中心とした標準予防策を徹底するとともに、感染力が強く、重篤な病態を引き起こす疾患を対象に感染経路別予防策を実施する。

３　院内感染対策マニュアル（以下「マニュアル」という。）において、実際の手技手順を定め、職員に周知し実施する。マニュアルは、院内感染対策委員会において作成するものとし、必要に応じて改定する。

１　院内感染予防の対策について企画・審議し、以って良好な医療環境を維持することにより、適正な医療を提供することを目的として、院内感染対策委員会（以下「委員会」という）を設置する。

２　委員会の構成メンバーは、院長、副院長、医師、看護師長、事務長を始め、部門の管理職とする。

３　委員会は、次の事項を運営、審議する。
（１）院内感染の実態調査（サーベイランス）の実施とその解析・評価
（２）院内感染対策の立案と実施
　　①　ＭＲＳＡ院内感染予防対策に関すること
　　②　ＭＲＳＡ以外の院内細菌及びウィルス感染予防対策に関すること
（３）対策の評価及び対策の再構築
（４）患者及び職員の教育と啓発
　　①　感染対策の研修・教育に関すること
　　②　透析室、病棟並びに一般外来における消毒、殺菌、無菌操作に関すること
　　③　調理を行う厨房内から、配膳、喫食までの衛生管理に関すること
（５）伝染性感染症発生時の緊急対応
（６）院内感染多発時（アウトブレイク）の緊急対応
（７）医療従事者の健康管理に関すること
（８）感染性医療廃棄物の取扱いに関すること
（９）その他院内感染予防対策に関すること

１　院内感染対策に関する基本的な考え方及び具体的方策を職員に周知することにより、院内感染に対する意識の高揚を図る。

２　職員研修は、入職時並びに継続的研修として年2回程度定期的に院内研修を開催する。
この開催結果及び参加実績を記録保存し、資料は、院内掲示を活用し常時閲覧できるようにする。また、学会、研究会、講習会等の院外研修にも参加する。

１　院内において、感染症患者が集団発生した際には、小委員会を開催し防止策等を検討する。

２　特定の感染症が発生した際には、所轄保健所等と連携して対応する。

１　本規程は、当院のホームページにおいて公表し、患者等が閲覧できるようにする。

１　院内感染対策に関して、第三者機関に審査を依頼し、その結果をフィードバックする。

この規程は2008年７月１日より施行する。

１　医療事故の未然防止及び事故発生した時の事後処理を、H・N・メディック(以下当法人と言う)全体で迅速かつ的確に対応する体制を構築することにより、職員のリスクマネージメントに対する意識の向上を促し、以て患者及びその家族が不利益を被らないようにするとともに、医療機関としての事業に重大な影響を与えないよう医療の安全を確保することを目的とする。

１　前条の目的遂行のため「リスクマネージメント委員会」を設置する。 「リスクマネージメント委員会」の構成メンバー等については、別に定める。

２．「リスクマネージメント委員会」のもとに「医薬品安全管理委員会」及び「医療機器 安全管理委員会」を設置する。 「医薬品安全管理委員会」及び「医療機器安全管理委員会」の管理責任者及び構成メンバー等については、別に定める。

３．「リスクマネージメント委員会」の構成員は、医師部、看護課、CE課、看護助手課、事務部に最低各１名配置する。

４．「リスクマネージメント委員会」のもとに「院内事故調査委員会」を設置する。「院内事故調査委員会」の構成メンバー等については別に定める。

１　前条１項に定める「リスクマネージメント委員会」は、事前・事後リスクマネージメント及びその他医療事故対策全般にわたって、総括的対応を企画、検討及び決定する。

２．前条２項に定める「医薬品安全管理委員会」及び「医療機器安全管理委員会」 は、発生または発生しそうになった事故について検討し、その結果及び対応について「リスクマネージメント委員会」に具申する。 又、マニュアルの作成、再検討を継続的に行い、「リスクマネージメント委員会」に具申する。

３．「リスクマネージメント委員会」及びそれに基づく「医薬品安全管理委員会」並びに「医療機器安全管理委員会」には、本院並びに各分院(以下各施設)に代表者を選出するものとする。そこにおける事前リスクマネージメントについては、リスク発生の予知、予防と頻度の低減化のため、レポーティングの確立、院内サーベランスの確立、委員会及び小委員会運営、及び教育研修の主導的役割を果たすものとする。 又、事後リスクマネージメントについては、報告に基づき重大事故、又は重大事故に発展する可能性のある場合は、対応に努めるとともに、状況を理事長(分院においては院長)に　報告するものとする。 なお、インシデント・アクシデント報告ルート及びアクシデント報告ルートについては別に定める。

４．前条６項に定める「院内事故調査委員会」は、警察への届出が必要と思われる事例について協議・決定するものとする。なお、審議内容等については別に定める。また、状況の重大性の有無を考慮し、場合によっては院長の指示のもとに顧問弁護士に相談するものとする。

１　第２条１項に定める「リスクマネージメント委員会」の委員は院長が任命する。

２．第２条２項に定める「医薬品安全管理委員会」及び「医療機器安全管理委員会」の委員は各部門又は各部署の長の推薦により院長が任命する。

１　医療安全管理に関する基本的な考え方及び具体的方策を職員に周知することにより、医療安全管理に対する意識の高揚を図る。

２．職員研修は、入職時並びに継続的研修として年2回程度定期的院内研修を開催する。 この開催結果及び参加実績を記録保存し、資料は院内掲示またはホームページにより告示する。また、学会、研究会、講習会等の院外研修にも参加する。

１　本規程は、当法人のホームページ等に公表し、患者等が閲覧できるようにする。

１　患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保する。

２．患者相談窓口は事務受付とする。

３．相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。

４．医療安全に関する苦情や相談は、(副)看護師長及び事務長が対応する。

１　医療事故対策に関連して生ずる患者のプライバシーは最大限尊重するよう努める。

２．本要領に定めるもののほか、必要な事項又は改善すべき事項が生じた場合は、その都度リスクマネージメント委員会で協議し定める。

この規程は2008年７月１日より施行する。