COVID-19（新型コロナウイルス）ワクチン希望・問い合わせ
| あなたの氏名： |
メールアドレス：
メールアドレス（確認用）：
※上記アドレスへお問い合わせ内容の確認を送付いたします。
その他連絡先（電話番号等）：
1. ワクチン接種をご希望ですか？
2. あなたは現在透析医療を受けていますか？
はい いいえ
差支えなければ、通院中の医療機関をご記載ください
3. 接種希望日を選択してください
※ご相談、お問い合わせのみを希望される方は、選択は不要です
第一希望
第二希望
その他の日程を希望される際は以下にご記載ください
4. 過去にCOVID-19ワクチン接種を受けたことはありますか？
はい いいえ
「はい」とお答えいただいた方は、ご記憶の範囲で結構ですので、接種時期、メーカーなどをご記載ください
5. その他ご質問等ありましたら以下に記載ください
管理者記載欄
フォームを送信しました。担当より記載頂いたご連絡先までご連絡いたしますので、お待ちください。
